Tim Pertimbangan Klinis Tim untuk menyelesaikan sengketa klinis di pelayanan kesehatan
Pelaksanaan sistem jaminan sosial nasional melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mempunyai tujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak berupa manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan bagi setiap peserta atau anggota keluarganya. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta jaminan kesehatan nasional harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada keselamatan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Penyelenggaraan JKN merupakan interaksi antara unsur peserta, fasilitas kesehatan dan badan penyelenggara. Dalam pelaksanaannya dapat terjadi permasalahan yang menyebabkan sengketa antara unsur-unsur yang berinteraksi tersebut. Sengketa yang terjadi dalam JKN perlu diselesaikan segera agar tidak mempengaruhi mutu pelayanan kepada peserta JKN. Oleh karena itu, diperlukan sistem dan mekanisme dalam memberi pertimbangan dalam penyelesaian sengketa, pendapat medik (medical judgement) serta wadah konsultasi untuk pertimbangan klinis (clinical advisory).
Berdasarkan Permenkes Nomor 17 Tahun 2019 tentang penyelenggaraan pertimbangan klinis (clinical advisory) dalam program jaminan kesehatan, dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien efektif dan sesuai kebutuhan. Amanah regulasi JKN bahwa bila ada perbedaan pendapat antar pihak : peserta-faskes/ nakes - BPJS Kesehatan, maka diselesaikan di Dewan Pertimbangan Klinis (DPK). Hanya kalau DPK bertugas di pusat saja, maka akan kewalahan. Kemudian dibentuk Tim Pertimbangan Klinis (TPK) di provinsi. DPK dibentuk Menkes. TPK dibentuk Gubernur. Anggotanya adalah Pakar Klinis dan Akademisi.
Tim Pertimbangan Klinis JKN mempunyai tugas untuk menyelesaikan sengketa yang berdasarkan aduan yang terjadi di wilayah provinsi setempat. Di DIY juga telah terbentuk Tim Pertimbangan Klinis JKN DIY, dengan SK Gubernur DIY.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tim monev JKN DIY ke Rumah Sakit didapatkan masih banyak permasalahan klaim baik klaim pending maupun dispute klaim (klaim yang belum sepakat). Hal ini merupakan permasalahan yang harus diselesaikan bersama. Untuk itu perlu dilakukan kajian regulasi mengenai kemanfaatan Tim Pertimbangan Klinis DIY dalam menjembatani permasalahan dalam penyelesaian kasus klaim pending maupun dispute klaim.
Pada tanggal 20 September 2022 telah dilaksanakan rapat koordinasi untuk membahas permasalahan dispute klaim yang disampaikan RS kepada TPK DIY. Kasus yang pertama dari RSA UGM mengenai klaim dispute COB Jasa Raharja dan dari RS AMC Yogyakarta tentang dispute klaim kasus Hemoroid dengan PILA. Hadir dalam rapat tersebut Tim Pertimbangan Klinis DIY, RS terkait, BPJS Kesehatan Kantor Cabang Yogyakarta dan Sleman, PT Jasa Raharja dan pakar/ spesialis bedah dari PABI wilayah DIY.
Tim Pertimbangan Klinis dibentuk untuk menyelesaikan sengketa klinis, serta agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien/peserta program jaminan kesehatan dapat efektif dan sesuai kebutuhan.