Kajian Regulasi Permenkes No. 5 Tahun 2016 tentang Pertimbangan Klinis
Pelaksanaan sistem jaminan sosial nasional melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mempunyai tujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak berupa manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan bagi setiap peserta atau anggota keluarganya. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta jaminan kesehatan nasional harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada keselamatan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.
Penyelenggaraan JKN merupakan interaksi antara unsur peserta, fasilitas kesehatan dan badan penyelenggara. Dalam pelaksanaannya dapat terjadi permasalahan yang menyebabkan sengketa antara unsur – unsur yang berinteraksi tersebut. Sengketa yang terjadi dalam JKN perlu diselesaikan segera agar tidak mempengaruhi mutu pelayanan kepada peserta JKN. Oleh karena itu, diperlukan sistem dan mekanisme dalam memberi pertimbangan dalam penyelesaian sengketa, pendapat medik (medical judgement) serta wadah konsultasi untuk pertimbangan klinis (clinical advisory).
Berdasarkan Permenkes Nomor 5 Tahun 2016 tentang penyelenggaraan pertimbangan klinis dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien efektif dan sesuai kebutuhan. Amanah regulasi JKN bahwa bila ada perbedaan pendapat antar pihak : peserta-faskes/ nakes - BPJS Kesehatan, maka diselesaikan di Dewan Pertimbangan Klinis (DPK). Hanya kalau DPK bertugas di pusat saja, maka akan kewalahan. Kemudian dibentuk Tim Pertimbangan Klinis (TPK) di provinsi. DPK dibentuk Menkes. TPK dibentuk Gubernur. Anggotanya adalah Pakar Klinis dan Akademisi.
Tim Pertimbangan Klinis JKN mempunyai tugas untuk menyelesaikan sengketa yang berdasarkan aduan yang terjadi di wilayah provinsi setempat. Di DIY juga telah terbentuk Tim Pertimbangan Klinis JKN DIY, dengan SK Gubernur DIY Nomor 58/TIM/2018 tanggal 8 Februari 2018.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tim monev JKN DIY ke Rumah Sakit didapatkan masih banyak permasalahan klaim baik klaim pending maupun dispute klaim (klaim yang belum sepakat). Hal ini merupakan permasalahan yang harus diselesaikan bersama. Untuk itu perlu dilakukan kajian regulasi mengenai kemanfaatan Tim Pertimbangan Klinis DIY dalam menjembatani permasalahan dalam penyelesaian kasus klaim pending maupun dispute klaim.
Pada tanggal 28 Maret 2019 telah dilaksanakan Pertemuan Kajian regulasi jamkes yang bertujuan untuk mengkaji regulasi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) dan pelaksanaannya di DIY. Peserta yang diundang adalah adalah Dinas Kesehatan Kab./Kota, BPJS Kesehatan dan RS yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Sebagai Narasumber dalam pertemuan tersebut, yaitu : Dra. Hardiah Djuliani, Apt, M.Kes (Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan DIY), dr. Lipur Riyantiningtyas, Sp.F (Anggota Tim Pertimbangan Klinis DIY) dan dr. Rita Kusuma (dari RS Panti Rapih). Pertemuan ini menghasilkan kesepakatan : RS mengirimkan laporan adanya klaim pending/ dispute (klaim yang belum sepakat) ke Tim Pertimbangan Klinis DIY untuk ditindaklanjuti Tim, sesuai dengan prioritas permasalahan.